קו חוץ

פרשנות חוץ בעברית

ארצות הברית | ניצחון ראשון לדמוקרטים בקרב על רפורמת הבריאות

with 8 comments

אנחנו עוצרים את הסדרה על אפגניסטן ופקיסטן לטובת פרשנות קצרה להצבעה הלילה בבית הנבחרים. בקרוב נשוב לאסיה.

ממשל אובמה התחייב להתחיל לקדם רפורמות מיומו הראשון, אבל בחודשים האחרונים, נראה שהצלחה וכישלון בחלקה הראשון של הכהונה ימדדו בשני נושאים עיקריים, אחד מבית ואחד מחוץ: ביטוח הבריאות והמלחמה באפגניסטן-פקיסטאן (כשברקע ענייני עירק ואיראן). אוקטובר היה החודש הגרוע ביותר לארצות הברית ובנות בריתה מאז תחילת הלחימה באפגניסטן, אבל הלילה נחל הממשל ניצחון גדול בעניין רפורמת הבריאות, שעברה בבית הנבחרים ברוב של זעום, 220-215 (שימו לב – אין נמנעים). כעת עובר הקרב לסנאט, והנשיא כבר הכריז שהוא מעוניין לחתום על החוק עד סיום 2009; ספק גדול אם זה יקרה.

הרפורמה במערכת הבריאות היא החקיקה הסוציאלית החשובה בארצות הברית מאז ימי "החברה הגדולה" של לינדון ג'ונסון. כמו שכתבנו כאן בקיץ, נשיאים חזקים כבר התרסקו עם הסיפור הזה, ולמרות הרוב המיוחס של הדמוקרטים בסנאט והרוב הגדול בבית הנבחרים, לא היה שום ביטחון שאובמה יצליח היכן שקלינטון נכשל. העובדה שהחוק עבר את בית הנבחרים ברוב קטן כל כך (הדמוקרטים שולטים בבית ברוב של 258-177), יחד עם צפרדע שהמפלגה השלטת בלעה בדמות הגבלה על שימוש בכספי ציבור לטובת הפלות, מצביעים על הקשיים שעומדים בפני הנשיא.

בתחילת הקדנציה שלו, אובמה ביקש להעביר חקיקה דו-מפלגתית על רפורמת בריאות, אולם בהצבעה הלילה היה רק רפובליקני אחד שתמך בחוק, לעומת 39 דמוקרטים שערקו לצד המתנגדים. מצד שני, קשה לדעת בשלב הזה מה התרחש מאחורי הקלעים. יכול מאוד להיות שחלק מהדמוקרטים האלו שיערו שהחקיקה תעבור בלעדיהם, ולכן הרשו לעצמם לקרוץ לשמרנים שבין המצביעים שלהם. כפי שאפשר לראות בטבלה הזאת, המתנגדים אינם בהכרח חברי הקונגרס שקיבלו תרומות גדולות מחברות הביטוח, אלא כאלו שמייצגים בדרך כלל מחוזות רפובליקניים למדי, ושיתקשו להגן על מקומם בבחירות בנובמבר 2010. הקשיים שבהם נתקלה חקיקת הבריאות הם דוגמה טובה לעצמאות היחסית של הרשות המחוקקת בארצות הברית, ולאופן שבו השיטה האמריקאית מעודדת שמרנות בענייני פנים גם כשאחת הרשויות – במקרה הזה, הממשל – מעוניינת ברפורמה אגרסיבית. זו אחת הסיבות שהמערכת האמריקאית הצליחה לשמור על יציבות חסרת תקדים לאורך יותר ממאתיים שנות דמוקרטיה, כולל משברים כלכליים, שתי מלחמות עולם ומלחמת אזרחים אחת – אבל גם התקשתה להעביר רפורמות אזרחיות בנוסח הדמוקרטיות האירופאיות.

הקושי העיקרי עימו מתמודד הנשיא הוא הפיצול במחנה הדמוקרטי, הנובע מהאג'נדה השונה של הנציגים ששולחות המדינות לוושינגטון. הדמוקרטים הליברליים יותר, כמו יו"ר הבית ננסי פלוסי מסן פרנסיסקו, מעוניינים בחקיקה רחבה, שתכלול אופציית ביטוח במימון המדינה, ותכסה קרוב ל-40 מיליון אמריקאים שאינם מבוטחים כרגע. מולם ניצבים דמוקרטים שמרנים יותר – מהדרום, מהמערב התיכון, ואפילו אחדים מצפון-מזרח – המתנגדים לאופציה ממשלתית או לחיוב בעלי עסקים לממן ביטוח בריאות לעובדיהם. גם הרפובליקנים הניחו על השולחן הצעה להגדלת הכיסוי הביטוחי, אבל אין בה חידוש של ממש, וסביר שהיא הועלתה רק כדי להראות לציבור ש"יש אלטרנטיבות" למדיניות הנשיא.

הנשיא והממשל העדיפו לתת למנהיגי הרוב הדמוקרטי בשני בתי הקונגרס – פלוסי בבית התחתון והארי ריד בסנאט – להוביל את החקיקה למען רפורמת הבריאות, כאשר אובמה עצמו נשאר מאחורי הקלעים, אבל מתגייס למערכה בכל פעם שנראה היה שהעגלה נתקעת (בתחילת הדיון אמש הוא נשא דברים לחברי הקונגרס, ותבע מהם לא להחמיץ את ההזדמנות ההיסטורית; ר' וידיאו למטה). המדיניות הזאת יצרה רושם של ממשל מהוסס וחקיקה מקרטעת לאורך חודשים רבים – ומסבירה את ירידתו של אובמה בסקרים הרבה יותר מאשר הוויכוח עם ישראל, שלא ממש תופס את החדשות בארצות הברית – אולם היא נחלה ניצחון גדולה הלילה: האופציה שננסי פלוסי הצליחה להעביר קרובה מאוד לחזון של הבית הלבן (למעט עניין ההפלות, כאמור), וזאת מבלי שהנשיא היה צריך לדחוף דווקא אותה בעצמו, וכך למצב את עצמו כחלק מהאגף השמאלי ביותר בפוליטיקה האמריקאית.

אז מה יש בחוק הזה, שהרפובליקנים כבר מכנים כסוג של עריצות קומוניסטית: 36 מיליון אמריקאים נוספים יוכלו לקבל טיפולי בריאות, ומספר הלא מבוטחים יירד אל מתחת ל-5 אחוז; מעסיקים יצטרכו להציע ביטוח בריאות לעובדיהם או לשלם קנס (למעט עסקים קטנים); קשישים יקבלו טיפול מונע בחינם ותרופות מסובסדות; צעירים יהנו מהביטוח של הוריהם לאורך תקופת מעבר, עד שייכנסו לתוכנית הביטוחית שלהם; עלויות הביטוח לאוכלוסיה כולה יפוקחו, ויוטלו מגבלות על יכולתן של חברות הביטוח לסרב להעניק כיסוי לאזרחים בשל "תנאים קיימים" (באחרונה נחשף שחברות הביטוח מסרבות לעתים אפילו לכסות ילדים בעלי משקל יתר). העלות – יותר מ-800 מיליארד דולר לשנה בעשור הראשון. אלו מספרים עצומים, אבל צריך להבין את היקף הפרויקט: אפשר לדמיין את זה בתור הקמת מערכת בריאות מאפס למדינה בסדר גודל בינוני.

מה הלאה? הקרב, כאמור, עובר לסנאט, שם לאופוזיציה יש נשק מיוחד לסיכול מהלכי חקיקה – הפיליבסטר (מריחת הדיון עד לסוף המושב, אחר כך עד לבחירות, למושב הבא, וכן הלאה). בניגוד למצב בישראל, הפיליבסטר הוא כמעט זכות וטו של האופוזיציה בארצות הברית, וכדי לעקוף אותו, יש צורך ברוב מיוחס של 60 חברי סנאט (מתוך מאה). לדמוקרטים יש בדיוק 60 חברים – אבל המספר הזה כולל את הסנטור העצמאי ג'ו ליברמן, שתמך במקיין בבחירות לנשיאות וכבר הודיע שהוא אינו מתכוון לתמוך בחוק במתכונתו הנוכחית, ויש עוד כמה סנטורים דמוקרטים שעושים קולות של התנגדות כבר הרבה זמן. מקרב הרפובליקנים לעומת זאת יש רק סנטורית אחת שתמכה עד כה במהלכי החקיקה – אולימפיה סנואו ממיין – אולם גם היא לא תומכת בגירסה הליברלית של חוק הבריאות.

כדי להתחיל את הדיון בכלל צריכים הדמוקרטים 60 סנאטורים, וכדי לעצור אותו ולקיים הצעה, הם יזקקו שוב למספר הזה. זה לא הולך להיות פשוט, וקשה לראות את הסנאטורים מוותרים על תשומת הלב הציבורית וסוגרים את הסיפור תוך פחות מחודשיים, כמו שהנשיא ביקש, אבל גם לא סביר שהם יטרפדו את החוק לחלוטין. גרסה מסוימת, אולי מרוככת יותר, של היוזמה צפויה לעבור מתישהו והאמריקאי אמור יהיה להרגיש את ההבדל בחשבונות הבריאות שלו במהלך 2010, כך שהדמוקרטים יוכלו להציג לקראת בחירות אמצע הקדנציה בנובמבר הישג משמעותי אחד שבגללו היה שווה למסור את וושינגטון לידיהם. וזה לא יהיה סתם הישג, אלא כזה שנשיאים אמריקאים חלמו לעשות במשך חצי מאה.

וחוץ מזה, יש כמובן את אפגניסטן.

[נועם שיזף]

Written by Noam Sheizaf

נובמבר 8, 2009 בשעה 1:39 pm

8 תגובות

Subscribe to comments with RSS.

  1. נועם, הידע הרב שהפגנת בשיטת השלטון האמריקאית מתקזז עם הבורות שהפגנת בהצעות ה-GOP לרפורמה במערכת הבריאות. קצת איזון היה עושה רק טוב לבלוג רציני כמו "קו חוץ".

    על הרפורמה בדיני נזיקין (Tort Reform) שמעת? יש בזבוז אדיר במערכת שנובע אך ורק מהכסת"ח של הרופאים מתביעות ענק. מספיק לשכנע חבר מושבעים שהרופא התרשל והוא חייב לחולה מיליונים. כדי להתמודד עם האיום, רופאים נאלצים לבטח את עצמם בפרמיות שעלותן רק הולכת ונוסקת, וכן לשלוח חולים לבדיקות מיותרות.

    שינוי של דיני הנזיקין היה יכול לחסוך מיליונים והוא אינו מחייב שום שינוי בתוכניות הגרנדיוזיות של אובמה, פלוסי ושות'. למרות זאת אין רפורמה בנזיקין, ותודה ללשכות עורכי הדין שדאגו לכך.

    Aviv

    נובמבר 8, 2009 at 10:05 pm

  2. "והאמריקאי אמור יהיה להרגיש את ההבדל בחשבונות הבריאות שלו במהלך 2010"

    זה הרבה יותר מזה, כמו שאתה יודע. אמריקאים היום צריכים להיזהר שלא ללכת לרופא יותר מדי, כי אם ילכו יותר מדי, חברות הביטוח יעלו להם את הפרמיות, המעסיקים יפטרו אותם בגלל עליית הפרמיות, והם ימצאו את עצמם בלשכת האבטלה. ואני לא מדבר על מקרים יוצאי דופן, אני מדבר על אמריקאים מהשורה. זה מצב נורא, והגיע הזמן שהמדינה הזאת תתקן את הנזק שהיא עושה לעצמה ולאזרחיה בשם ה… אני בעצם לא יודע בשם מה. התכוונתי להגיד בשם הקפיטליזם אבל זה אפילו לא זה.

    אלעד-וו

    נובמבר 9, 2009 at 6:26 am

    • כל קפיטליסט מושבע היה אומר לך שהמצב הנוכחי הוא עיוות גדול של הקפיטליזם. יש לשתדלנים של תאגידי ענק מהלכים רבים בוושינגטון שגורמים לחלק מהמצב הזה. אובמה הבטיח לשים לזה קץ אך בינתיים ההצלחה שלו חלקית ביותר.

      כפי שכתבתי בתגובה קודמת, טעות לייצג את הרפובליקנים כסרבני רפורמה. מקיין רץ עם הרפורמה בנזיקין כחלק ממצע הבחירות שלו לפני שנה. גם התעשיות מבינות שמשהו צריך להשתנות, כך שאין באמת מי שתומך בהשארת המצב הקיים על כנו, השאלה רק איך לשנות.

      Aviv

      נובמבר 9, 2009 at 11:33 pm

  3. פשוט מרתק! נהניתי לקרוא.

    יעל

    נובמבר 9, 2009 at 4:53 pm

  4. אביב, ברור שיש בעיות גם ברפורמה הנוכחית, ויש צרות כרוניות של המערכת כמו החשיפה לתביעות ענק. אבל הבעיה היסודית של המערכת האמריקאית, זו שמבדילה אותה מכל מערכת אחרת בעולם, היא שהיא מערכת פרטית לחלוטין, ושחלק ניכר מהאוכלוסיה אינו מכוסה. והכיסוי של חלק אחר הולך ונשחק, מפני שהתמריץ לחברות הבריאות הוא לא לטפל, בעוד שהאינטרס הציבורי הוא הפוך.

    כל רפורמת בריאות שלא תכניס את העשרות מיליונים הלא מכוסים למערכת – והרפורמה הרפובליקנית לא עושה את זה, כידוע – היא אולי לטובה, אבל היא לא השינוי המז'ורי שצריך להתבצע. זה להחליף וישרים במכונית עם מנוע מתפרק – עניין טוב, אבל לא הדבר הקריטי שעליו צריך להתאבד כרגע.

    ואגב, לרפובליקנים היו המון הזדמנויות להציג רפורמות משלהם למערכת. בתקופת בוש, בתקופת רייגן, יו ניים איט. הם לא עשו את זה, ולמעשה, כל החקיקה הסוציאלית המשמעותית באה מהדמוקרטים. כעת הם מנסים בכל הכח לסכל את החקיקה של אובמה (אחרי שהם עשו את זה לקלינטון), ובדרך הם משמיעים טיעונים שבכל מקום מחוץ לארצות הברית היו נשמעים כמו בדיחה. "ועדות הוצאה להורג"? נו באמת. בישראל יש מערכת ציבורית (לא רעה בכלל). מישהו פעם נתקל ב"וועדת הוצאה להורג"?

    nsheizaf

    נובמבר 10, 2009 at 12:55 am

  5. הבעיה המרכזית בארה"ב היא אי-השיוויון בבריאות. 47 מיליון אמריקאים לא היו חולים אף פעם ולכן לא נזקקו לרופא או לשירותי בריאות? – ברור שזו אוכלוסיה שמטפלת בעצמה, אבל באיכות מאד נמוכה. אז שיעור תמותת תינוקות גבוה – אצלם! כדי שהם יקבלו שירותים טובים יותר הממשל צריך להביא כסף. את הכסף הזה מתכוונים להביא בעזרת רפורמה בביטוחים הרפואיים. המתנגדים האידאולוגים חושבים: שיוויון הזדמנויות בשירותי בריאות מהכיס שלנו. בעצם הכסף הזה קיים במערכת והוכח שהמערכת האמריקאית פחות יעילה ממערכות בריאות אחרות בעולם. אובמה אמר: למה הפסדנו את תעשיית המכוניות ליפן? כי אצלנו מייצרים מכונית ב1500$ וביפן ב 1000$ . ההשוואה היא רלוונטית וטובה. בארה"ב ההשקעה הלאומית בבריאות יותר גבוהה מיפן והתפוקה נמוכה יותר. הכסף נמצא בחוסר היעילות של המנגנונים ולא בביטוחים הרפואיים כפי שמרבים לטעון. בכלכלת בריאות התביעות וגובה הפרמיות הן משתנה אחד ולא יותר מדי חשוב.

    חיה

    נובמבר 14, 2009 at 8:29 pm

    • צ"ל: "הכסף נמצא בחוסר היעילות של המנגנונים של מערכת שירותי הבריאות" . בכלכלת בריאות התביעות וגובה הפרמיות הן משתנה אחד ולא יותר מדי חשוב."
      אני ממליצה לעיין במסמכי הוועדה של פרופ' ליאון אפשטיין שעוסקה באי שיוויון הזדמנויות לבריאות בארץ ובעולם, או בהרצאות של פרופ' גבי בן נון באותו נושא.

      חיה

      נובמבר 15, 2009 at 5:26 pm

  6. […] כאן; על הניצחון הדמוקרטי בבית הנבחרים תוכלו לקרוא כאן. במאמר הזה נרחיב על הליך החקיקה בסנאט, ועל תנועת […]


כתיבת תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: